必填项目

姓名

性别

 男性 女性

年龄

---〜2020〜2930〜3940〜4950〜5960〜6970〜7980〜

希望来院日期（大致日期）

希望来院时间

---10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00

联系方式

 电话号码（中国电话可） 邮箱 微信号 QQ号

预约金支付方法

 淘宝 银联 信用卡

※多数医院为预约制，一旦预约成功，该时间段内医生不会为其他患者治疗，如果预约者无故取消（特殊情况除外）会为医院造成损失，所以需要支付200人民币预约金，顺利来院后，全部退还预约金。

以下为任意选项

医院名（如果已经有指定医院可填写）

其他期望治疗内容，困扰等

或其他问题可自由填写